Modèle de saisine du conciliateur de la CPAM pour réclamation

Modèle de saisine du conciliateur de la CPAM pour réclamation

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) est présentée comme une institution ayant pour but de faire le rapprochement entre les ayants droit pouvant bénéficier de la sécurité sociale et de la caisse nationale d’assurance-maladie.

NOM et Prénom

Adresse

Code postal/ville

N° de téléphone

M. le Conciliateur,

CPAM

Adresse

Code postal/ville

Fait le (date)

Objet : saisine

Madame / Monsieur le conciliateur,

J’ai l’honneur de porter à votre attention les faits suivants (expliquez clairement les fondements de votre réclamation.).

Je sollicite par la présente votre intervention afin de nous aider à trouver efficacement une solution au différend qui nous oppose.

Je joins à ma demande les pièces suivantes :

La décision de refus de la CPAM

Le courrier de réclamation

Le rejet de la réclamation

En espérant que ma demande retiendra votre attention, je vous prie de recevoir Madame / Monsieur le conciliateur mes respectueuses salutations.

Signature

Saisie du conciliateur de la CPAM pour réclamation : à quoi sert ce modèle de courrier ?

Comme prévue par la loi en date du 13 août 2004 relative à l’assurance-maladie qui prévoit à l’article L 162-15-4 du code de la Sécurité sociale la fonction de conciliateur, vous pouvez saisir le conciliateur en cas de conflit avec la CPAM.

Le rôle du conciliateur de la Caisse primaire d’assurance

 maladie (CPAM) est d’aider les assurés à trouver une solution face à un litige.

Comment saisir le conciliateur de la CPAM ?

La saisine du conciliateur de la CPAM se fait par envoi d’un courrier à votre caisse d’assurance. Vous pouvez également adresser une réclamation au conciliateur par mail, ou par appel téléphonique.

La saisine du conciliateur de la CPAM s’effectue généralement  par courrier recommandé avec accusé de réception.

Vous pouvez joindre à votre saisine les documents suivants :

• Un refus de la CPAM,

• Un courrier de réclamation,

• Un rejet de la réclamation.

Cependant, pour obtenir une réponse de la part du conciliateur de la CPAM, il faut attendre 5 semaines.

Quelles sont les différentes conditions pour saisir le conciliateur de la CPAM?

Le conciliateur de la CPAM intervient dans les situations suivantes :

• Lorsque la réclamation est restée sans effet (c’est le cas d’une absence de réponse ou d’une réponse insatisfaisante.),

• Lorsqu’il y a des difficultés à obtenir un rendez-vous dans un délai raisonnable avec un spécialiste ou encore à trouver un médecin traitant,

• lorsque le litige porte sur le médecin traitant ou le remboursement des soins,

• lorsque la réponse de la caisse ne vous convient pas.

Vous pouvez également saisir le conciliateur lorsque vous êtes victime d’un refus de soins.

Le conciliateur de la CPAM ne peut être saisi, lorsqu’un recours contentieux a été entamé.

Conciliateur de la CPAM : Quel est son rôle ?

Le conciliateur permet généralement de régler un conflit à l’amiable entre votre caisse d’assurance maladie et vous.

Cependant, s’il advient que le conciliateur ne trouve pas de solution à votre problème, il vous orientera à cet effet vers le service concerné.

Quelles sont les missions du conciliateur de la CPAM ?

Face à un litige, le conciliateur de la CPAM a plusieurs missions à savoir:

  • Informer les différentes parties sur les tenants et les aboutissants de la procédure de médiation afin qu’elles consentent librement cette procédure,
  • Aider les usagers dans la pratique du parcours de soins (coordination des soins et le choix du médecin traitant par exemple),
  • Examiner les litiges entre les usagers d’une part et les caisses d’assurance maladie d’autre part.

En définitive, tous les usagers du régime général de l’assurance-maladie peuvent saisir le conciliateur en cas de litige.

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