Modèle lettre à un hôpital demandant l’échelonnement des paiements de frais d’hospitalisation
Vous devez payer les frais d’hospitalisation mais souhaitez le faire en plusieurs fois. Pour ce faire, vous devez introduire un recours auprès du Trésor public. Pour faciliter votre démarche, vous pouvez utiliser ce modèle type ci-dessous.
[Votre nom]
[Adresse]
[Ville, État, Code postal]
[Trésor Public]
[Adresse]
[Ville, État, code postal]
Objet : : Demande d’échelonnement du paiement des frais d’hospitalisation (recours gracieux)
Madame, Monsieur
Ayant été hospitalisé du [préciser la date] au [préciser la date] à l’hôpital [préciser le nom de l’établissement] de [préciser le nom du service], je suis redevable de la somme de [préciser le montant] euros, comme indiqué sur la facture de [préciser les références] qui m’a été adressée et dont une copie est jointe.
Dans la mesure où ma situation financière actuelle est quelque peu fragile, j’ai l’honneur de faire appel à votre bienveillance afin de pouvoir effectuer un paiement échelonné.
Si vous décidez d’accéder à ma demande, je souhaiterais pouvoir payer en [préciser le nombre] versements de [préciser le montant] euros. Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Votre signature]
[Votre nom en lettres moulées].
Pièces jointes :
Facture de l’hôpital
Ce que dit la loi sur le paiement échelonné des factures d’hôpital
Lorsque les frais de séjour d’un patient ne peuvent être pris en charge par le patient lui-même, par un régime de protection sociale de l’assurance maladie, par l’o/ootat ou par tout autre organisme public ou privé, le patient doit signer un engagement de prise en charge et verser une caution au moment de son admission. Ce principe s’applique à tous les patients, français ou étrangers, qui reçoivent des soins dans un établissement de santé français. Conformément à l’article R 6145-4 du code de la santé publique, le patient doit signer un engagement de paiement. Sauf cas d’urgence, ils doivent verser un acompte renouvelable calculé sur la base de la durée estimée du séjour lors de leur entrée dans l’établissement. Les services administratifs des établissements doivent être bien informés des conditions dans lesquelles l’engagement de payer peut être proposé, ainsi que du libellé de ce document. Sous certaines conditions et avec un engagement formel de votre part, un accord de paiement peut être conclu. Si elle n’est pas respectée, elle sera considérée comme nulle et non avenue.
Nos suggestions pour votre lettre
La lettre de demande de report de paiement d’une facture d’hôpital doit être envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception au centre des impôts de votre région. N’oubliez pas de joindre tous les documents à l’appui de votre demande.
