Modèle de déclaration de changement de situation personnelle à la CPAM décès de l’assuré
Vous êtes victime d’un changement considérable de votre vie et vous bénéficiez d’une assurance maladie auprès de la caisse primaire de l’assurance maladie. Comment établir une lettre ayant pour objet déclaration de changement de situation personnelle à la caisse primaire de l’assurance maladie (CPAM) ? Ce modèle de lettre vous aidera dans la marche à suivre pour mettre sur pied une telle lettre.
Nom Prénom
Adresse
Code postal / Ville
N° Tél
Caisse primaire d’assurance maladie
Adresse destinataire
Code postal / ville du destinataire
Date du jour de rédaction
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : déclaration de changement de situation personnelle à la caisse primaire de l’assurance maladie (CPAM) décès de l’assureur
Madame, Monsieur,
Je bénéficie d’une assurance sociale dont le numéro d’immatriculation de sécurité sociale __________ (veuillez entrer le numéro d’immatriculation de votre contrat d’assurance). Je vous sollicite afin de changer ma situation personnelle.
En effet, _______________ (je me sépare / je me marie / je me pacse / je divorce / mon enfant vient de naître)
Conjointement à ce courrier, vous trouverez un ensemble de documents susceptibles de pouvoir aider dans l’analyse et la bonne marche de ma requête auprès de vous :
*Optionnel : selon votre situation vous devrez fournir
- Un extrait d’acte de naissance
- Une photocopie du livret de famille
- Le formulaire de demande de rattachement des enfants à l’un ou aux deux parents
- Un extrait d’acte de mariage / La copie du livret de famille
- La copie de l’attestation de PACS
- Une attestation sur l’honneur de vie commune
- Le formulaire « attestation de la qualité d’ayant-droit
- Une copie de mon titre de séjour / une copie de ma carte nationale d’identité
- Une copie de ma carte vitale
- Une copie du jugement du divorce
- Une copie de la décision de fin de vie commune
- Une copie du certificat de décès mentionnant le numéro d’immatriculation _______ (de mon conjoint / de ma conjointe / de mon partenaire / de ma partenaire / de mon concubin / de ma concubine) décédé(e))
- L’extrait d’acte de décès.
Tout en comptant sur votre bonne compréhension et en vous remerciant d’avance pour l’attention particulière que vous donnerez à ce courrier, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’expression de mes plus sincères salutations.
Signature
Dans quelles situations et dans quels buts peut-on utiliser ce type de lettre ?
Il se peut qu’un jour votre situation personnelle change notamment un décès peut survenir, vous pouvez divorcer ou être en pleine séparation, vous pouvez vous marier, PACS, ou avoir une nouvelle naissance dans votre vie. Vous demandez donc à la caisse primaire d’assurance maladie de prendre en compte ce changement de situation personnelle.
Tout changement de situation doit être signalé à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) :
- Naissance : Si un seul des parents est assuré, l’enfant adhère à sa sécurité sociale. Si les deux parents ont une assurance, l’enfant peut recontacter les deux parents.
- Mariage, PACS : Si vous n’êtes pas rattaché à la sécurité sociale de votre conjoint ou partenaire, vous devez faire une demande de rattachement.
- Séparation et divorce : Lorsque vous adhérez au régime de sécurité sociale de votre ex-époux, conjoint de fait ou partenaire PACS, vos droits peuvent être maintenus pendant un an.
- Décès : Si votre conjoint ou partenaire assuré décède et que vous en êtes le bénéficiaire, vos droits demeureront pendant un an.
En somme, cette déclaration vous permettra de bénéficier d’un certain nombre de privilèges résultant de votre changement de situation personnelle.
