Modèle de lettre de demande d’entente préalable à la CPAM
Vous envisagez entreprendre certaines actions de santé qui nécessitent la couverture de la sécurité sociale ? Vous devez demander l’entente préalable à la sécurité sociale. Inspire-vous du modèle suivant.
Nom et prénom
Adresse
Code postale, ville
Tel
Destinataire
Adresse
Code postale
Ville, date
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Demande d’entente préalable à la sécurité sociale
Je soussigné …………………………………… (Précisez vos noms et prénoms) résidant ………………………………… (Précisez votre adresse). J’ai souscrit un contrat d’assurance à la sécurité sociale sous le numéro …………………… (Précisez le N° de sécurité sociale).
Je viens par la présente demander une entente préalable de l’Assurance Maladie pour…………………………………………………………………………………………………………… (Mentionnez la/les raisons)
A cet effet, je vous joins le formulaire d’entente préalable et le certificat médical de mon médecin traitant.
Je me permets de vous rappeler qu’en cas d’absence de réponse de votre part dans les 15 jours, votre accord sera considéré comme acquis, conformément à l’Article D315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame/Monsieur, l’expression de mes distinguées salutations
Signature
Dans quelles situations et dans quels buts peut-on utiliser ce type de lettre ?
Lorsque vous allez voir un médecin ou recevez un traitement dans un hôpital ou une clinique, la couverture de la sécurité sociale pour ces actions de santé est fournie par votre carte importante. Cependant, certaines actions considérées comme coûteuses ou rarement pratiquées nécessitent l’accord préalable de la caisse d’assurance maladie. Dans le cas contraire, les frais engagés seront à votre charge et ne seront pas remboursés.
Ce programme permet à la Sécurité sociale de vérifier les avantages de certains actes médicaux, évitant ainsi les abus. La demande d’accord préalable auprès de la CPAM implique les actions suivantes :
– Traitement orthopédique (ODF) ;
– Cours de physiothérapie ;
– Examen et analyse en laboratoire de certaines maladies rares ;
– Certains médicaments pour abaisser le taux de cholestérol élevé ;
– Transport longue distance, c’est-à-dire plus de 150 kilomètres.
Il existe plusieurs types de formulaires d’accord préalable de sécurité sociale, chacun correspondant à un comportement médical précis : accord préalable de transport, demande préalable d’accord orthodontique, etc. En principe, votre médecin vous préviendra et vous expliquera comment remplir la demande de pré-agrément de l’assurance maladie.
Une fois votre demande d’entente préalable acceptée, vous pouvez recevoir un traitement avant de recevoir le remboursement de la CPAM.
Or, par définition, l’accord précédent ne concernait que la sécurité sociale. Un contrat d’assurance maladie complémentaire doit être souscrit pour couvrir le reste. Notre comparateur mutuel vous permet de consulter facilement et gratuitement les meilleures cotations du marché.
Certaines maladies de longue durée, accidents du travail ou encore hospitalisations peuvent nécessiter des soins ou un transport médical loin du domicile pour ne pas nuire à la santé des patients. Ce transfert peut être pris en charge par l’assurance maladie en demandant une convention de transport préalable dans les cas suivants :
Dans le cas d’un transport longue distance jusqu’à l’hôpital, soit plus de 150 kilomètres ;
Si le transport est continu, au moins 4 transports dépassant 50 kilomètres à chaque fois sont impliqués en 2 mois pour recevoir le traitement ;
Utilisez un avion ou un avion de ligne.
Si vous êtes concerné par l’une des situations ci-dessus, veuillez suivre les 3 étapes ci-dessous pour obtenir l’accord préalable de la CPAM :
Étape 1 : Votre médecin demande une approbation préalable en remplissant le formulaire s3139;
Étape 2 : Ensuite, vous devez renseigner les informations requises : identité, adresse et date de naissance, et votre numéro de sécurité sociale ;
Etape 3 : Votre demande d’agrément préalable doit être adressée à la caisse d’assurance maladie de votre département accompagnée des pièces justificatives nécessaires.
Votre médecin-conseil de la CPAM l’examinera dans les 15 jours suivant la réception de votre accord préalable. Si votre assurance maladie ne répond pas, cela signifie accepter votre demande d’accord préalable d’expédition. En revanche, si elle est rejetée, vous recevrez une notification par e-mail. Si vous souhaitez contester cette décision, cette personne doit vous indiquer les modalités de recours.
